אנא המתן...

יש לסמן את סכום ההשתתפות

₪ 500 ₪ 250 ₪ 100 ₪ 70 ₪ 50 ₪ 25 ₪ 10 ₪ 5

יש לסמן את מס' ההגרלות (ללא סימן הגרלה 1)

מספר הגרלות

1 2 3 4 5 6

יש לסמן קלף אחד בכל שורה

עלה

לב

יהלום

תילתן

להכפלת הטופס

משתתף בהגרלה מס'

לבחירת קלפים באופן לוטומטי

שם מלא

דואל

תעודת זהות

*

*

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035

*

*

Visa MasterCard Discover American Express

*

*

*

*

CHECKING BUSINESSCHECKING SAVINGS

*

*

קראתי ואני מסכים

לתנאי התקנון